Ponta Nasal
PONTA NASAL – Neste post, discutiremos um pouco sobre a ponta nasal na rinoplastia moderna.
Nesse sentido, o controle efetivo da projeção e rotação da ponta nasal é um componente chave na rinoplastia moderna. Desse modo, a projeção da ponta é um produto de vários fatores anatômicos, como: o comprimento e a força de cartilagens laterais inferiores, o ligamento suspensor, as conexões fibrosas com as cartilagens laterais superiores e o ângulo septal anterior.
Conceito do Tripé na Ponta Nasal
Dessa maneira, o conceito do tripé – de confiar apenas nas cartilagens laterais inferiores para alterar a projeção da ponta sem a adição de enxerto de cartilagem tem caído lentamente em desuso. Assim, considera-se atualmente, o aumento do septo o fator predominante no aumento da projeção da ponta e na sua rotação.
Enxertos de Cartilagem na Ponta Nasal
Consequentemente, vários enxertos de cartilagem foram descritos para alterar efetivamente a projeção da ponta nasal e a sua rotação. Dessa forma, enxertos de suporte columelar (strut) e a extensão septal (septal extension) são comumente usados na rinoplastia moderna para afetar a projeção e a rotação da ponta nasal. Por isso, iremos conversar mais sobre eles.
STRUTS COLUMELARES NA PONTA NASAL
O papel do strut columelar na alteração da projeção da ponta nasal tem sido um ponto recorrente de discussão na literatura de rinoplastia. Assim, embora struts columelares fixos caíram em desuso em rinoplastia estética, struts columelares flutuantes ainda são comumente usados.
Strut Flutuante
Deve-se considerar o strut columelar como uma ferramenta para unificar a ponta nasal e manter sua posição na presença de três distintas características estruturais: crura medial e/ou média fraca, cartilagens laterais inferiores assimétricas e crura medial curta.
Só para ilustrar, columellar strut graft
Logo, quem dita como o strut columelar deve ser usado é o grau de projeção da ponta nasal e a integridade estrutural das cartilagens laterais inferiores.
Desvantagens
Nesse sentido, embora útil em pacientes devidamente selecionados, os struts columelares podem ter desvantagens. Desse modo, qualquer estrutura colocada entre as cruras mediais pode servir para alargar inadvertidamente a columela. Além disso, como acontece com qualquer enxerto de cartilagem, o empenamento é sempre uma possibilidade, o que pode resultar na perda da projeção da ponta e da simetria. Aliás, embora os struts columelares sejam considerados não confiáveis no aumento da projeção da ponta, considera-se a falta de controle sobre a rotação da ponta a mais importante limitação.
ENXERTOS DE EXTENSÃO SEPTAL NA PONTA NASAL
Byrd et al. introduziu enxertos de extensão septal como um método mais confiável de controle da projeção, da forma e da rotação da ponta, particularmente em pacientes com cartilagens laterais inferiores fracas.
Dessa maneira, descreve-se vários enxertos de extensão septal para apoiar a crura medial e controlar o formato da ponta, todos os quais dependem da presença de um septo caudal estável. Assim, para serem eficazes, os enxertos de extensão septal devem estender-se além do ângulo septal anterior para o espaço interdomal.
Enxerto de Spreader Estendido Pareado
Usa-se spreaders para alterar a projeção da ponta e a sua rotação. Dessa forma, um aumento no ângulo da válvula nasal interna é frequentemente alcançado pela colocação desses enxertos na junção da cartilagem lateral superior e septo em paralelo a linha para o dorso nasal. Logo, deve-se rebaixar qualquer excesso horizontal na cartilagem 1 a 2 mm abaixo o plano do dorso para evitar alargamento dorsal excessivo.
Só para exemplificar, paired extended spreader graft
Assim, para aumentar a projeção da ponta, os segmentos distais do enxerto precisam se estender verticalmente além do nível do dorso. Portanto, sutura-se o complexo ponta-lóbulo ao enxerto estabelecendo a projeção ou rotação da ponta desejada.
Enxerto de Batten Septal
Battens bilaterais podem servir para alterar a rotação e a projeção da ponta nasal, mas não podem abordar questões relativas à válvula interna. Nesse sentido, o batten requer significativamente menos cartilagem do que enxertos expansores estendidos. Desse modo, o enxerto batten pareado requer um septo caudal forte. Assim, coloca-se os enxertos abaixo da junção das cartilagens laterais superiores com o septo a um ângulo de 45 graus do ângulo septal anterior. A ancoragem adequada da sutura é crucial para a estabilidade geral do enxerto e para evitar a rotação.
Por exemplo, bilateral septal batten graft
Por exemplo, unilateral septal batten graft
Enxertos de Extensão Septal Caudal Direto
Toriumi descreveu o uso de enxertos de extensão caudal em casos de deficiência do septo caudal. Dessa maneira, no nariz encurtado ou na configuração de retração columelar, enxertos de extensão caudal podem diminuir a rotação da ponta e alterar a relação alar-columelar. Esses enxertos são tradicionalmente fixados diretamente no ângulo nasal anterior e, portanto, inerentemente instáveis.
Por exemplo, direct caudal septal extension graft
Técnica Tongue-In-Groove
Tongue-In-Groove foi descrita por Guyuron e Varghai como uma forma de melhorar efetivamente a projeção da ponta no ambiente de um nariz severamente encurtado. Assim, essa técnica permite o alongamento do nariz, garante o alinhamento da ponta com o resto do nariz e evita a rigidez da ponta. Logo, necessita-se enxertos expansores bilaterais estendendo-se além do septo caudal que são suturados ao septo. Dessa forma, coloca-se um strut columelar na ranhura formada pelas extensões do enxerto spreader. A saber, sutura-se as cruras mediais a uma porção do strut columelar.
Por exemplo, tongue-in-groove technique
Por exemplo, algoritmo para uso de enxerto de cartilagem na projeção e rotação da ponta nasal. LLC, cartilagem lateral inferior; INV, válvula nasal interna.
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Referência:
* Todas as imagens foram retiradas do artigo referenciado acima.
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