Linfoma Associado a Prótese de Mama
BIA-ALCL, o que é?
BIA-ALCL é um tipo de câncer relacionado com o sistema imunológico, que pode estar associado com próteses de silicone de modelo texturizado. No entanto, ele NÃO é um câncer de mama!
Linfomas não-Hodgkin na mama são raros (< 1% das neoplasias mamárias), e apenas 10% deles são linfomas de células T. Nesse cenário, o linfoma anaplásico de células grandes associado a implante mamário (BIA-ALCL) é um linfoma de células T incomum (CD30-positivo; ALK-negativo), que geralmente se apresenta como uma coleção espontânea de líquido ao redor da prótese ou massa na cápsula do implante.
Descrito pela primeira vez em 1997, o BIA-ALCL recebeu maior atenção dos médicos e da mídia, somente em 2011 após a comunicação da US Food and Drug Administration (FDA). Assim, em 2016 a Organização Mundial da Saúde (OMS) reconheceu o BIA-ALCL como entidade provisória, com características morfológicas e imunofenotípicas indistinguíveis do linfoma anaplásico de células grandes ALK-negativo (ALCL), procedente, principalmente, da associação com implantes de mama.
Como ocorre o BIA-ALCL?
Atualmente, o desenvolvimento do BIA-ALCL parece estar associado a um implante mamário texturizado, além da contaminação (biofilme) e da predisposição genética individual.
Nesse sentido, e considerando que a parte externa dos implantes texturizados não é uniforme, ou seja, cada fabricante faz de uma maneira. Pesquisadores propuseram uma nova classificação para a probabilidade de crescimento bacteriano em superfícies de implantes com base na área de superfície e rugosidade.
Classificação da Rugosidade das Próteses
Essa classificação vai de 1 a 4 (mínimo; baixo; intermediário; e alto – respectivamente). O risco do BIA-ALCL é significativamente maior para superfícies nas classes 3 e 4. Cada fabricante tem um método particular para criar a textura, que parece ter uma correlação direta com maior ou menor incidência do BIA-ALCL.
Dessa maneira, pesquisadores criaram a hipótese de que a contaminação bacteriana introduzida no momento da cirurgia de implante mamário pode, ao longo do tempo, desenvolver um biofilme que desencadeia uma inflamação. Essa resposta do sistema imunológico é caracterizada por um infiltrado linfocítico de células T que, consequentemente, em pacientes geneticamente predispostos, pode levar ao desenvolvimento do BIA-ALCL.
Logo, quanto maior a textura, maior a superfície de contato e maior pode ser a quantidade de bactérias presentes. Desse modo, quanto maior o número de bactérias, maior será a resposta inflamatória.
Incidência – Qual é a frequência desse Câncer (BIA-ALCL)?
Embora não haja números precisos de cirurgias de implantes mamários realizadas, estima-se que existam aproximadamente 35 milhões de pacientes com próteses mamárias em todo o mundo. O primeiro caso do BIA-ALCL foi relatado em 1997, e a Sociedade Americana de Cirurgia Plástica (ASPS), em conjunto com a FDA, reconhecem um total de 573 casos em todo o mundo até 5 de agosto de 2019.
Como o BIA-ALCL se manifesta?
A apresentação clínica mais comum do BIA-ALCL é o seroma tardio (líquido ao redor da prótese), que está presente em 60-90% dos casos confirmados. Geralmente ocorre vários anos (7–10) após a inserção do implante e é descrito como um aumento abrupto no volume da mama devido ao acúmulo de líquido ao redor da prótese.
No entanto, deve-se ressaltar que nem todos os seromas tardios estão associados ao BIA-ALCL (aproximadamente 9% dos seromas tardios estão associados ao BIA-ALCL). Assim, qualquer seroma após 1 ano de cirurgia que não pode ser explicado por trauma ou infecção deve ser melhor investigado e considerado suspeito.
Outras apresentações do BIA-ALCL incluem uma massa em desenvolvimento, que ocorre em 10-40% de todos os casos, além de manifestações cutâneas, contratura capsular e linfadenopatia.
Diagnóstico – Como identificar o BIA-ALCL?
Puncionando e analisando o líquido que se forma ao redor da prótese!
BIA-ALCL diagnostic workup
Devido a forma mais comum de apresentação clínica ser um seroma, é crucial coletar o fluido através da punção aspirativa por agulha fina (PAAF) e submetê-lo ao exame de análise citológico e citometria de fluxo.
Seroma in ultrasound FNA aspirate
Os resultados dessa análise, se positivo para BIA-ALCL, são: presença de células grandes, atípicas, pleomórficas e morfologia anaplástica com citoplasma eosinofílico. A imunohistoquímica mostrará grandes células que expressam CD30, e um único clone de célula T é evidente na citometria de fluxo.
Além disso, o BIA-ALCL não expressa a translocação de quinase do linfoma anaplásico, ou seja, é ALK-negativa.
Tratamento do BIA-ALCL
Casos iniciais retira-se a prótese e remove-se completamente a cápsula que se forma ao redor da prótese.
Surgical treatment of BIA-ALCL on Subglandular Silimed polyurethane implant. Total capsulectomy. Capsular incision showing the aspect of the seroma (from the authors)
O tratamento cirúrgico consiste na remoção do implante e na capsulectomia total. Para os estágios avançados (II, III ou IV), realiza-se também a linfadenectomia. Além disso, um tratamento adicional pode ser necessário para os estágios avançados, esse seria a quimioterapia com o esquema CHOP. No entanto, mais recentemente surgiu a terapia com brentuximabe vedotina, que é a terapia mais escolhida atualmente.
A maioria das pacientes com diagnóstico de BIA-ALCL pode ser curada.
A remoção capsular completa é o mais importante fator de sobrevivência e cura.
Nesse sentido, a maioria das mortes relacionadas ao BIA-ALCL estão associadas ao diagnóstico e tratamento tardio. Até agosto de 2019, 33 mortes foram relatadas e atribuídas ao BIA-ALCL em todo o mundo (Austrália, Brasil, França, Reino Unido, Holanda, Nova Zelândia, Suécia e EUA foram os países que relataram os óbitos).
Conclusões
Portanto, a prioridade da cirurgia de mama continua sendo a segurança e a qualidade de vida da paciente. O diagnóstico precoce é a chave para a cura desse câncer. Visto que, no estágio inicial a remoção da prótese leva a cura.
Desse modo, de aproximadamente 35 milhões de mulheres que tem prótese de silicone nas mamas, temos até o momento apenas 573 casos diagnosticados de BIA-ALCL, e desses 33 óbitos. Assim, o BIA-ALCL é ainda considerado um câncer raro!
Atualmente, não há recomendação para remoção de implantes texturizados por qualquer agência reguladora ou sociedade médica (até o dia da publicação deste post). No entanto, novos dados estão se tornando disponíveis, e mais estudos estão em andamento para avaliar o risco real associado a implantes texturizados.
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Referência:
* Todas as imagens foram retiradas do artigo referenciado acima.
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